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Fiche d'inscription Nom : ________________________________________________________ Prénom:______________________ Sexe : M ou F      Age   Rue : _________________________________ No : ___________________ Code postal :_____________Ville :____________________________ Pays :_________________________________________ No. Tél. résidence : _____________________No. Tél. bureau_______________________ No. Fax : _____________________________________ E-mail : (hautement souhaité)_____________________________________ Titre du stage choisi ___________________________________________________ Dates et lieu du stage tels que vous les connaissez (**) _____________________________ Je paie l'acompte de 50%,  par virement bancaire au n° de compte bancaire: 953-0463803-15  de Productionscoeur.com Quand il s'agit d'un virement international, inscrivez-y les 2 codes suivants qui vous garantissent la gratuité de la transaction : code IBAN:   BE 83 953 0463803 15 code BIC: CTBK BEBX Signature : _____________________________________________ Date : _________________________________________________ (**) au cas où il y aurait un changement de date ou de lieu pour un stage ( entre votre prise d'information et la date de votre inscription ), vous en seriez averti (e) immédiatement.

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